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Terminanfrage ohne vorliegende Heilmittelverordnung

Sie stehen vor einer Operation und mit einer sich anschließenden Therapie? Oder Sie wissen, dass Sie von Ihrem Arzt eine Verordnung in naher Zukunft erhalten werden, die Ihnen aber noch nicht vorliegt? Gerne können Sie schon heute mit uns Termine vereinbaren. Bitte füllen Sie das Formular unten nach bestem Wissen aus, damit wir mit Ihnen einen ersten Termin vereinbaren können.

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Bitte beantworten Sie alle nachfolgenden Fragen nach bestem Wissen.

Sobald Ihnen Ihr Arzt die Heilmittelverordnung ausgehändigt hat, leiten Sie diese uns bitte unter Hinweis auf Ihre Terminanfrage weiter.

Angaben zum Versicherten

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Hinweis: Dies ist in der Regel der Termin Ihren nächsten Arztbesuchs

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

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Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Welches Heilmittel soll Ihnen verschrieben werden?
Erwartete Verordnungsmenge des ersten Heilmittels
Erwartete Frequenz pro Woche des ersten Heilmittels
Soll Ihnen ein ergänzendes, zweites Heilmittel verschrieben werden?
Bitte geben Sie uns eine Telefonnummer an, unter der wir Sie bei Rückfragen bestmöglich erreichen können.
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