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Terminanfrage ohne vorliegende Heilmittelverordnung

Sie stehen vor einer Operation und mit einer sich anschließenden Therapie? Oder Sie wissen, dass Sie von Ihrem Arzt eine Verordnung in naher Zukunft erhalten werden, die Ihnen aber noch nicht vorliegt? Gerne können Sie schon heute mit uns Termine vereinbaren. Bitte füllen Sie das Formular unten nach bestem Wissen aus, damit wir mit Ihnen einen ersten Termin vereinbaren können.

Bitte beantworten Sie alle nachfolgenden Fragen nach bestem Wissen.

Sobald Ihnen Ihr Arzt die Heilmittelverordnung ausgehändigt hat, leiten Sie diese uns bitte unter Hinweis auf Ihre Terminanfrage weiter.

Angaben zum Versicherten

Name des Versicherten *

Vorname

Nachname

Geburtstatum des Versicherten *

Voraussichtliches Ausstellungdatum der avisierten Verordnung *

Hinweis: Dies ist in der Regel der Termin Ihren nächsten Arztbesuchs

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Bitte geben Sie an, ob Sie wegen des aktuellen Anlasses bereits schon eine Therapie erhalten haben? *

Erstverordnung
Folgeverordnung

Falls Sie vor einer Operation stehen: an welchem Tag ist der Eingriff geplant?

Erwarten Sie die Verordnung eines Hausbesuchs? *

Ja
Nein

Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Erstes Heilmittel *

Welches Heilmittel soll Ihnen verschrieben werden?

Verordnungsmenge *

Erwartete Verordnungsmenge des ersten Heilmittels

Anzahl pro Woche *

Erwartete Frequenz pro Woche des ersten Heilmittels

Zweites Heilmittel (optional)

Soll Ihnen ein ergänzendes, zweites Heilmittel verschrieben werden?

Telefonnummer für Rückfragen *

Bitte geben Sie uns eine Telefonnummer an, unter der wir Sie bei Rückfragen bestmöglich erreichen können.

Versandbestätigung

Bitte schicken Sie mir eine Bestätigung meiner Terminanfrage an folgende eMail-Adresse zu

Datenschutz *

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass auch eine verschlüsselte Übertragung meiner Daten im Internet keinen lückenlosen Schutz vor dem Zugriff Dritter darstellt. Ich möchte meine Daten trotzdem senden.

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